Εγκληματικές παραλείψεις και λάθη οδήγησαν στην τραγωδία των Τεμπών

 

Με  ένα πόρισμα 252 σελίδων και μέσα από καταθέσεις, αναλύσεις, στοιχεία, κάμερες και φωτογραφίες οι διορισμένοι πραγματογνώμονες καταλήγουν σε συγκεκριμένα συμπεράσματα για την τραγωδία των Τεμπών τα οποία παρουσιάζει αποκλειστικά το zougla.gr.

Συμπεράσματα που δείχνουν ότι εκείνη την ημέρα δεν λειτουργούσε τίποτα επί της ουσίας και κυρίως κανένα σύστημα ασφαλούς διαχείρισης της κυκλοφορίας  ενώ για πρώτη φορά δίνεται εξήγηση στο γιατί προκλήθηκε πυρκαγιά.

Στο πόρισμά τους αναφέρουν χαρακτηριστικά:

Συμπεράσματα

Στις 28/02/2023 συνέβη ένα από τα πιο πολύνεκρα σιδηροδρομικά δυστυχήματα στην ιστορία του Ελληνικού Σιδηροδρόμου. Από τα δεδομένα που συλλέχθηκαν και από την παραπάνω ανάλυση που πραγματοποιήθηκε μπορούν να εξαχθούν τα παρακάτω συμπεράσματα:

1. Ο σταθμάρχης Σ.Σ. Λάρισας

1.1. Δεν χρησιμοποίησε την λειτουργία “χάραξης” διαδρομής (όπως ορίζεται ρητώς στο με αρ. πρωτ. 9055036/23-12-2022 έγγραφο της Δ/νσης Κυκλοφορίας Ο.Σ.Ε., Παράρτημα 1) πριν την εντολή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας IC62, η οποία θα εξασφάλιζε την πορεία του συρμού στη γραμμή ανόδου.

1.2. Δεν έλεγξε την κατάσταση της θέσης των αλλαγών γραμμής (κλειδιών) επί της γραμμής και συγκεκριμένα του με αρ. 118 κλειδιού, πριν την εντολή αναχώρησης της αμαξοστοιχίας IC62, ώστε να εξασφαλιστεί η διαδρομή εξόδου με πορεία προς Θεσσαλονίκη στη γραμμή ανόδου.

1.3. Μετά την διαβίβαση εντολής αναχώρησης δεν έλεγξε την πορεία της αμαξοστοιχίας IC62 προς Θεσσαλονίκη, μέσω των ενδείξεων του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών εντός του τμήματος της εμβέλειάς του (περίπου 1400 μέτρα στην γραμμή ανόδου και περίπου 2000 μέτρα στην γραμμή καθόδου), ώστε να βεβαιωθεί για την ορθότητα της πορείας της στην γραμμή ανόδου.

2. Ο μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας IC62

Δεν ενημέρωσε τον σταθμάρχη Λάρισας για την πορεία της αμαξοστοιχίας IC62 όταν κατά την έξοδο της από τον σταθμό, αυτή άλλαξε πορεία από την γραμμή ανόδου στη γραμμή καθόδου (με την αλλαγή γραμμής με το κλειδί Νο118). Η συγκεκριμένη αλλαγή γραμμής δεν συμπεριλαμβανόταν στην εντολή αναχώρησης που έλαβε από τον σταθμάρχη. Σε κάθε περίπτωση, η οποιαδήποτε επικοινωνία, με κάθε πρόσφορο μέσο VHF ή τηλέφωνο, με τον σταθμάρχη θα αναδείκνυε την εσφαλμένη πορεία της αμαξοστοιχίας και θα ενεργούσε ως αποτρεπτικός παράγοντας του συμβάντος.

3. Συστήματα ασφαλούς διαχείρισης σιδηροδρομικής κυκλοφορίας

Κατά το χρόνο του σιδηροδρομικού δυστυχήματος, δε λειτουργούσαν τα συστήματα ελέγχου κατάληψης πεδίων γραμμής και η φωτοσήμανση που τα οριοθετεί, με αποτέλεσμα: 3.1. να μη λειτουργεί η τηλεδιοίκηση εντός των σταθμών και στην ανοιχτή γραμμή, αφήνοντας τον εν υπηρεσία σταθμάρχη ως μοναδικό εποπτεύοντα της πορείας των συρμών, με τον περιορισμένης εμβέλειας Τοπικό Πίνακα Χειρισμών του σταθμαρχείου. Η ύπαρξη λειτουργούντων ελεγχόμενων πεδίων γραμμής, η ορθή φωτοσήμανσή τους και η επαρκώς εξοπλισμένη και επανδρωμένη υπηρεσία τηλεδιοίκησης (Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας) θα απέτρεπαν το συμβάν,

3.2. να μη λειτουργεί το εγκατεστημένο επί της γραμμής και των συρμών σύστημα ETCS, που με την παράλληλη λειτουργία των ελεγχόμενων πεδίων γραμμής και της φωτοσήμανσης, θα απέτρεπε με βεβαιότητα το συμβάν και χωρίς την απαίτηση ανθρώπινης παρέμβασης.

3.3. ο μηχανοδηγός και κατ’ επέκταση η αμαξοστοιχία IC62 εποπτείας του, να είναι αναγκασμένος, με εντολή σταθμάρχη, να κινείται κατά παράβαση των κανόνων κυκλοφορίας συρμών. Η ύπαρξη λειτουργούντων ελεγχόμενων πεδίων γραμμής, η ορθή φωτοσήμανσή τους και η συμμόρφωση του μηχανοδηγού με τους κανόνες κυκλοφορίας συρμών θα απέτρεπαν το συμβάν,

4. Φωτιά μετά την σύγκρουση

Η φωτιά που προκλήθηκε αμέσως μετά την σύγκρουση των αμαξοστοιχιών οφείλει την έναρξή της στις ηλεκτρικές εκκενώσεις που δημιουργήθηκαν από την κοπή των καλωδίων τροφοδοσίας των ηλεκτραμαξών, ονομαστικής τάσης 25000 Volt, σε συνδυασμό με το εκνέφωμα του ελαίου ψύξης των μετασχηματιστών ισχύος των ηλεκτραμαξών που δημιουργήθηκε κατά την σύγκρουση. Η πυρκαγιά, που προκλήθηκε αμέσως μετά την έναρξη της φωτιάς, οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη καύσιμης ύλης, δηλαδή στα υλικά κατασκευής των βαγονιών (υφασμάτινα καθίσματα, ξύλινη επένδυση στα πλαϊνά και στο πάτωμα, αφρολέξ καθισμάτων, πολυεστερικές κουρτίνες), που βρέθηκαν κοντά και πάνω από τον καιόμενο μετασχηματιστή ισχύος της ηλεκτράμαξας της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62

Το κλειδί 118 λειτουργούσε

Ένας από τους βασικούς ισχυρισμούς  του σταθμάρχη Βασίλη Σαμαρά ήταν ότι ενδεχομένως να μην κούμπωσε το κλειδί 118 που άλλαζε τη γραμμή. Μόνο που οι πραγματογνώμονες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι λειτουργούσε  :

«Κατά την αυτοψία μας στο σταθμαρχείο Λάρισας την 1.3.2023 και ώρα 7.30 π.μ περίπου, πραγματοποιήθηκαν δοκιμές στη λειτουργία του κλειδιού Νο118 του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών με την παρουσία ενός εκ των πραγματογνωμόνων στο σταθμαρχείο και του άλλου πραγματογνώμονα επί της γραμμής και συγκεκριμένα στο κλειδί Νο118. Πραγματοποιήθηκαν διαδοχικές αλλαγές του κλειδιού Νο118 τόσο στην “κύρια” θέση του όσο και στην “παρακαμπτήριο”, οι οποίες διαπιστώθηκαν και επί της γραμμής. Το κλειδί Νο118 ανταποκρίθηκε πλήρως στις εντολές του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών με τις αντίστοιχες ενδείξεις θέσεως να εμφανίζονται ορθά. Πραγματοποιήθηκε, επίσης, δοκιμή τεχνητού σφάλματος στην λειτουργία του κλειδιού Νο118 για να διαπιστωθεί η ορθή ένδειξη επί του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών, κατά την οποία χρησιμοποιήθηκε, μικρών διαστάσεων, πέτρα για την “παρεμπόδιση” της αλλαγής του κλειδιού, η οποία και παρουσιάστηκε στον Τοπικό Πίνακα Χειρισμών με την κίτρινη φωτοδίοδο του κλειδιού να αναβοσβήνει. Κατόπιν των ανωτέρω, διαπιστώθηκε η ορθή λειτουργία του κλειδιού Νο118 και η ορθή ανταπόκρισή του στους χειρισμούς του Τοπικού Πίνακα Χειρισμών.

Η ακριβής στιγμή της σύγκρουσης: 23:18 :28

Οι πραγματογνώμονες κατέληξαν στον  ακριβή χρόνο της σύγκρουσης: 23 :18:28 ενώ μέσα από στοιχεία κατέληξαν στις ταχύτητες που είχαν τα δύο τρένα εκείνη τη στιγμή με δεδομένο ότι ο ταχογράφος της επιβατικής αμαξοστοιχίας είχε καταστραφεί: Ένα άλλο πολύ σημαντικό στοιχείο της διερεύνησης, αποτελεί η στιγμιαία ταχύτητα των εμπλεκόμενων συρμών την οποία και θα προσπαθήσουμε να εξάγουμε από το προαναφερθέν βιντεοσκοπικό υλικό και την εξέταση λοιπών στοιχείων που συλλέχθηκαν κατά την έρευνα και την αυτοψία μας.

1. Εμπορική Αμαξοστοιχία Κατά την αυτοψία και την έρευνα μας στον τόπο του δυστυχήματος καταφέραμε να εντοπίσουμε και να ανασύρουμε με επιτυχία τους “ταχογράφους” των δύο ηλεκτραμαξών. Από την ανάκτηση των δεδομένων τους (βλέπε παρακάτω Κεφ. 11) προκύπτει ότι η στιγμιαία ταχύτητα της εμπορικής αμαξοστοιχίας 34 δευτερόλεπτα πριν την σύγκρουση ήταν περίπου 115 km/h, ενώ η ταχύτητα σύγκρουσης ήταν τα 95km/h περίπου. Η ταχύτητα αυτή επιβεβαιώνεται και από την ανάλυση του συλλεχθέντος βιντεοσκοπικού υλικού της εταιρείας MCK ΑΕ, όπου προ της σύγκρουσης εμφανίζονται δύο διαδοχικοί σπινθήρες, μεταξύ του αγωγού ηλεκτροδότησης της γραμμής και των δύο παντογράφων των ηλεκτραμαξών με διαφορά 21 καρέ (στιγμιοτύπων) του βίντεο. Το εν λόγω βίντεο είναι των 30 καρέ (στιγμιοτύπων) ανά δευτερόλεπτο, συνεπώς, οι δύο σπινθήρες απέχουν χρονικά μεταξύ τους επτακόσια (700) χιλιοστά του δευτερολέπτου. Η απόσταση μεταξύ των δύο παντογράφων είναι ίση με το μήκος μιας ηλεκτράμαξας δηλαδή 19,6μ. Με υπολογισμό των προαναφερθέντων στοιχείων η στιγμιαία ταχύτητα για την εμπορική αμαξοστοιχία, προ της σύγκρουσης, ανέρχεται στα 100,8km/h. Συμπερασματικά λοιπόν, λαμβάνοντας υπόψη και την προϋπολογισθείσα μέση ωριαία ταχύτητα, η εμπορική αμαξοστοιχία, προ της σύγκρουσης, διατηρούσε στιγμιαία ταχύτητα κίνησης εντός του επιτρεπόμενου ορίου ταχύτητας της γραμμής, ή πλησίον αυτού.

2. Επιβατική Αμαξοστοιχία Δυστυχώς κατά την αυτοψία και την έρευνα μας στον τόπο του δυστυχήματος δεν καταφέραμε να εντοπίσουμε τον “ταχογράφο” μέσα στα συντρίμμια της ηλεκτράμαξας που καταστράφηκε ολοκληρωτικά. Για τον λόγο αυτό θα προσπαθήσουμε να την υπολογίσουμε από το βιντεοσκοπικό υλικό της εταιρείας Αυτοκινητόδρομος Αιγαίου ΑΕ. Έχουμε λοιπόν μεταξύ της εισόδου της αμαξοστοιχίας στο τεχνικό (γέφυρα) της άνω διάβασης της κεντρικής οδικής αρτηρίας (ΠΑΘΕ) (Φώτο 11) και της στιγμής της σύγκρουσης (Φώτο 12) διαφορά 115 καρέ (στιγμιοτύπων) του βίντεο. Το εν λόγω βίντεο είναι των 25 καρέ (στιγμιοτύπων) ανά δευτερόλεπτο, συνεπώς, οι δύο χρονικές στιγμές απέχουν μεταξύ τους 4sec και 600χιλιοστά του δευτερολέπτου. Η απόσταση μεταξύ των δύο σημείων είναι, με επιτόπου μέτρηση, περί τα 190μ. Με υπολογισμό των προαναφερθέντων στοιχείων η στιγμιαία ταχύτητα για την επιβατική αμαξοστοιχία, προ της σύγκρουσης, ανέρχεται στα 148,7km/h. Συμπεραίνουμε λοιπόν, ότι η επιβατική αμαξοστοιχία, προ της σύγκρουσης, διατηρούσε ταχύτητα κίνησης εντός του επιτρεπόμενου ορίου ταχύτητας της γραμμής, αν και προηγούμενα, όπως υπολογίστηκε, πιθανόν και να το είχε υπερβεί.

Οι ειδικοί καταλήγουν επίσης στο συμπέρασμα ότι η σύγκρουση διήρκησε μόλις 1 δευτερόλεπτο .Ήταν ο χρόνος που χρειάστηκε να χαθούν τόσες ανθρώπινες ζωές μέσα από παραλείψεις και λάθη.